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2007.03.14　薬剤取り違えに注意喚起（医療安全情報No.4）

財団法人日本医療機能評価機構（http://jcqhc.or.jp/html/index.htm）では、医療安全対策の一層の推進を図るため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集し、その発生要因や背景を分析・検証し、医療事故防止に資するための情報提供を行っていますが、13日、薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されているとして、「医療安全情報No.4」で具体例を示して医療機関等に注意喚起を行っています。

医療安全性情報NO.4
　　http://jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_4.pdf

注意すべき薬剤として例示されたのは、アルマール錠-アマリール錠、アレロック錠-アレリックス錠、セフメタゾン静注用-注用セフマゾン、タキソール注射液-タキソテール注、ファンガード点滴用-ファンギゾン、ラクテックＤ注-ラクテック注　などの組み合わせです。

同機構ではヒアリ・ハット事例のうち、製品名の類似が原因と考えられる主な薬剤について、第７回報告書（p64-65）のなかでも取り上げていますので、参考にするとよいでしょう。

医療事故情報収集等事業 第７回報告書〔PDF 2.51MB〕
　　　　　http://jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/report_7.pdf

関連情報：第13回医薬品・医療機器等対策部会資料
　　　　　　　（2007年3月12日開催　3月14日WAM NET 掲載）
　　（第5回、第6回報告書中のヒヤリハット事例をまとめた資料が掲載されています）